FICHA DE SAÚDE

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data Nascimento: / /

FOTO

Endereço:

Bairro:

Cidade/UF:

CEP:

Fone Residencial:

Celular:

Registro UEB:

Convênio Médico:

Telefone Central:

Tipo de convênio:

Nº do convênio:

Tipo de Plano:

Nº da carteirinha:

Médico de confiança da família:

Fone Residencial:

Celular:

1) Referências pessoais Em caso de emergência (citar pelo menos uma pessoa de fora da família) :

Nome:_______________________________________________

Fone: ________________________

End.: _______________________________________________

Bairro: _______________________

Cidade: _______________________

CEP: ________________

UF: ____

Celular: ____________

Nome:_______________________________________________

Fone: ________________________

End.: _______________________________________________

Bairro: _______________________

Cidade: _______________________

CEP: ________________

UF: ____

Celular: ____________

2) Tipo Sangüíneo: ______________

3) Fator RH: ____________________________

4) Qual(is) das fobias abaixo seu(sua) filho(a) possui:

( ) Altura

( ) Lugares fechados

( ) Escuro

( ) Água

( ) Outras: _________________

5) Possui alergia a algum tipo de medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is)? _________________________________________________________________________

6) Possui alergia a algum tipo de alimento? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is)? _________________________________________________________________________

7) Possui alergia a picada de insetos? ( ) SIM ( ) NÃO

8) Possui algum outro tipo de alergia? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is)? __________________________________Como agir? ____________________________________ __________________________________________________________________________________________

9) Quais das vacinas abaixo seu(sua) filho(a) já tomou ? Qual última vacinação?

( ) BCG

Tuberculose

/ /

( ) Febre Amarela

/ /

( ) Poliomielite

Paralisia Infantil

/ /

( ) Hepatite

/ /

( ) DTP

Difteria, Tétano e Coqueluche

/ /

( ) Gripes

/ /

( ) Hib

Meningite B

/ /

( )

/ /

( ) SRC

Sarampo, Rubéola e Caxumba

/ /

( )

/ /

( ) DT

Difteria e Tétano

/ /

( )

/ /

10) Quais os diagnósticos clínicos abaixo seu(sua) filho(a) já teve (tem) ?

( ) Bronquite

( ) Hemofilia

( ) Sarampo

( ) Gastrite

( ) Pressão baixa

( ) Asma

( ) Meningite

( ) Rubéola

( ) Desmaios

( ) Pressão alta

( ) Diabetes

( ) Hepatite

( ) Catapora

( ) Enxaqueca

( ) Apendicite

( ) Convulsões

( ) Hemorragias

( ) Caxumba

( ) Cólicas

( ) Incontinência

( ) Epilepsia

( ) Herpes Labial

( ) Tétano

( ) Sinusite

( ) Sonambulismo

( ) Disritmia

( ) Escarlatina

11) Qual(is) o(s) medicamento(s) que você usualmente fornece a seu(sua) filho(a) no dia-a-dia em caso de:

Sintomas

Medicação

Dosagem

Febre

______________________________________

________________

Cefaléia (dor de cabeça)

______________________________________

________________

Resfriado

______________________________________

________________

Dor de dente

______________________________________

________________

Dor estomacal

______________________________________

________________

Cólica

______________________________________

________________

Azia

______________________________________

________________

Dor de garganta

______________________________________

________________

Diarréia

______________________________________

________________

Vômito

______________________________________

________________

Hematomas

______________________________________

________________

Cortes

______________________________________

________________

Irritação nos olhos

______________________________________

________________

Bronquite

______________________________________

________________

Outros

______________________________________

________________

______________________________________

________________

______________________________________

________________

______________________________________

________________

12) Seu(sua) filho(a) tem algum problema cardíaco? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?______________________

13) Seu(sua) filho(a) tem algum problema renal? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?_________________________

14) Seu(sua) filho(a) tem algum problema com outros órgãos internos? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is)? _________________________________________________________________________________

15) Seu(sua) filho(a) já foi submetido a algum tipo de cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO

Quando? _______________ Qual a finalidade? ______________________________________________

16) Seu(sua) filho já teve fratura óssea ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is) parte(s) do corpo já foi fraturada? ________________________________________________________

17) Seu(sua) filho está com algum diagnóstico não mencionado ou sob tratamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual(is)? _________________________________________________________________________________

18) Seu(sua) filho(a) sabe nadar ? ( ) SIM ( ) NÃO

ÿ Piscina

ÿ Mar

ÿ Rio

19) Seu(sua) filho(a) prática esportes ? ( ) SIM ( ) NÃO

Quais ? ____________________________________________________________________________

20) Seu(sua) filho(a) faz uso de algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Quais ? ____________________________________________________________________________

21) Seu(sua) filho(a) possui algum impedimento físico à pratica de esportes ? ( ) SIM ( ) NÃO

Quais ? ____________________________________________________________________________

22) Quais dos equipamentos/aparelhos abaixo seu(sua) filho(a) utiliza:

( ) Lentes de contato ( ) Óculos de grau ( ) Aparelho para audição

( ) Algum tipo de prótese ( ) Aparelho odontológico (fixo ou móvel)

Termo de Compromisso

Eu, _______________________________________________________ responsável legal pelo jovem ______________________________________________ pertencente ao Grupo Escoteiro Marista Irmão Dionysio Tonial – 301/RS, declaro serem verdadeiras as informações prestadas acima. Autorizo o chefe responsável a administrar medicamentos de uso habitual como declarado no item 11 e a procurar auxílio médico sempre que necessário durante as atividades Escoteiras, também sei que o atendimento de emergência pode ser feito em rede pública (pronto-socorro), devendo o fato ser comunicado o mais breve possível aos responsáveis legais.

Outras informações que julgar necessárias:

OBS: O DECLARANTE, abaixo assinado:

1. Isenta o Grupo Escoteiro Marista Irmão Dionysio Tonial – 301/RS de qualquer responsabilidade quanto ao estado de saúde do(a) jovem no ato de sua admissão, bem como durante a sua permanência no Grupo;
2. Compromete-se a reembolsar o Grupo de qualquer eventual despesa proveniente de assistência médico-hospitalar ou farmacêutica que o Grupo venha a ter com o(a) jovem.

Viamão/RS , _____ de __________________ de 2010.

Nome do responsável	Assinatura do responsável
RG